醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。
為了保障醫(yī)療保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益，著力提高醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化水平，國(guó)務(wù)院日前公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，自2021年5月1日起正式施行。
現(xiàn)狀
欺詐騙保高發(fā)監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻
來自國(guó)家醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)顯示，2019年，全國(guó)醫(yī)療保障部門共檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬家，采取約談、責(zé)令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家，占被檢查機(jī)構(gòu)的32%，當(dāng)年追回醫(yī)?；?15.6億元。
在日前召開的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海介紹，2020年國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬家。也就是說，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題，去年追回醫(yī)?；?23.1億元。
談到條例出臺(tái)的背景和必要性，國(guó)家醫(yī)保局表示，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法。制定專門行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題，是十分必要的。國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，會(huì)同司法部等相關(guān)部門聚焦醫(yī)療保障基金使用環(huán)節(jié)存在的突出問題，按照科學(xué)立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關(guān)部門、地方和專家意見，并向社會(huì)公開征求意見的基礎(chǔ)上，研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(草案)》。
“條例的頒布是近年來醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作成功經(jīng)驗(yàn)的制度化提升，順應(yīng)了社會(huì)各界對(duì)盡快出臺(tái)條例的期盼。條例的主要內(nèi)容既包括落實(shí)以人民健康為中心的要求，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù);也明確了基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金的使用。同時(shí)強(qiáng)化了健全監(jiān)管體制和監(jiān)管措施，細(xì)化了法律責(zé)任，加大了懲戒力度。”施子海表示。
政策
強(qiáng)化法律責(zé)任嚴(yán)懲騙保行為
依據(jù)條例，其適用范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金;職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照本條例執(zhí)行，居民大病保險(xiǎn)資金按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
“醫(yī)保基金使用鏈條非常長(zhǎng)，涉及主體也非常多，至少包括四大類，一類是醫(yī)保行政部門，同時(shí)還有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保人。所以，必須把這些主體在基金使用過程中的職責(zé)清晰界定，明確各方職責(zé)，做到各盡其職、規(guī)范行為，這樣才能保障基金的安全有效使用。”施子海表示。
在基金使用方面，條例明確了基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，禁止醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
對(duì)近年來持續(xù)高發(fā)的騙保等違法行為，條例針對(duì)不同違法主體、不同違法行為分別設(shè)置了法律責(zé)任。其中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違法行為，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度的，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款;對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的，責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格;造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予限制從業(yè)、處分。個(gè)人違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。
舉措
強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)形成嚴(yán)打態(tài)勢(shì)
為健全監(jiān)督體制，保障條例順利落實(shí)，條例規(guī)定，建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機(jī)制。醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
此外，條例還確定了大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式，并規(guī)范了醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的措施及程序。
公安部刑事偵查局政委秦運(yùn)彪表示，公安機(jī)關(guān)將會(huì)同醫(yī)療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，集中打擊整治各類醫(yī)保詐騙犯罪，堅(jiān)決遏制案件高發(fā)多發(fā)態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)與醫(yī)保、審計(jì)、衛(wèi)健委、藥監(jiān)等部門溝通協(xié)調(diào)，強(qiáng)化跨部門數(shù)據(jù)共享，暢通線索移送渠道，多途徑獲取違法犯罪線索。強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)打擊，嚴(yán)格按照條例及相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真履行公安機(jī)關(guān)職能，加強(qiáng)部門協(xié)作配合，增強(qiáng)打擊醫(yī)保詐騙犯罪整體合力，形成快偵快破、嚴(yán)打高壓態(tài)勢(shì)。
“通過發(fā)揮績(jī)效考核的指揮棒作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為;通過加大監(jiān)管的力度來促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?rdquo;國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝表示，為保障條例的實(shí)施，國(guó)家衛(wèi)健委將進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，積極配合相關(guān)部門開展工作，對(duì)騙保案件積極進(jìn)行查處，發(fā)現(xiàn)一起、處理一起。通過公立醫(yī)院的改革，從根本上解決公立醫(yī)院合理使用醫(yī)保基金的問題。“十四五”期間要以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，規(guī)范醫(yī)院的精細(xì)化管理、信息化管理，以此來進(jìn)一步提高我國(guó)公立醫(yī)院的管理水平，促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?/p>
一家之言〉〉〉
管好民眾“救命錢”
重在監(jiān)管執(zhí)行到位
近日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱條例)公布，將于5月1日起施行。條例的出臺(tái)，將改變我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專門法律法規(guī)的狀況。據(jù)悉，這是我國(guó)首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法規(guī)。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。值得注意的是，由于醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題近年來持續(xù)高發(fā)。
筆者認(rèn)為，騙保頻發(fā)的主因是對(duì)騙保處罰力度不構(gòu)成威懾力。醫(yī)?；鸬穆鋵?shí)和管理涉及多個(gè)部門，容易出現(xiàn)互相推卸和扯皮的情況，而隨著條例的實(shí)施，這一問題將逐漸得到解決。條例對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)、形式、內(nèi)容、法律責(zé)任等進(jìn)行了明確，在監(jiān)管方式中引入信用管理，情節(jié)嚴(yán)重的違法違規(guī)行為將被列入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單。明確醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)違法違規(guī)情形有權(quán)作出警告、沒收違法所得并處違法數(shù)額二倍以上五倍以下罰款、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)(藥)師服務(wù)資格、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單、移送有關(guān)行政部門等處罰。對(duì)于騙保的個(gè)人，若將醫(yī)療保障憑證出租出借騙保的，將暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇，視情節(jié)嚴(yán)重程度處二倍至五倍以下罰款等;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
制定條例，完善醫(yī)保使用和監(jiān)管措施，對(duì)醫(yī)?；饑?yán)格管控，讓其運(yùn)行、使用和監(jiān)管常態(tài)化、法治化，從各個(gè)細(xì)節(jié)處堵住各種漏洞，不給一些醫(yī)院、藥店和個(gè)人有可乘之機(jī)，從而守住老百姓的“救命錢”，真正使醫(yī)?；鹩迷诘度猩?。
同時(shí)，要管好民眾“救命錢”，各地醫(yī)保監(jiān)管部門要依法規(guī)范醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督，嚴(yán)格審查醫(yī)保基金使用的各個(gè)審批環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按照醫(yī)保管理制度對(duì)醫(yī)院、藥店申報(bào)的資金進(jìn)行抽檢，管理人員應(yīng)常常深入到醫(yī)院、藥店等地，查查臺(tái)賬，訪訪病人，聽聽各界的反映，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。對(duì)騙保等違法行為予以嚴(yán)打，絕不姑息;對(duì)涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)肅問責(zé)和懲處，構(gòu)成犯罪的堅(jiān)決追究刑事責(zé)任，才能以儆效尤。(茅曉星)
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理
