隨著人口老齡化程度和醫(yī)療技術(shù)水平的提升，我國醫(yī)療費用支出不斷增加。為了減少不必要的醫(yī)療支出，高效滿足更多人的醫(yī)療需求，醫(yī)?？刭M成了新醫(yī)改的重要目標和方向之一。為了應(yīng)對支付壓力和挑戰(zhàn)，政府、企業(yè)和社會各方都在加緊聯(lián)動，通過制度和機制創(chuàng)新，推進復(fù)合支付改革、醫(yī)保和商保的融合發(fā)展，從而惠及更多患者。

醫(yī)?？刭M的影響正在持續(xù)深入。

10月19日，國家醫(yī)療保障局官方發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》(以下簡稱《通知》)。

《通知》提出了此次試點目標：用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。

其中，復(fù)合醫(yī)保結(jié)算與支付方式是患者與醫(yī)院共同關(guān)心的問題?！锻ㄖ分赋?，將根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。

試點城市將開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構(gòu)保持一致。

對此，廣東威爾醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)生集團創(chuàng)始人兼CEO林子洪對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變是好事，因為根據(jù)病種進行收費意味著把錢用在了“刀刃上”。其次，對于杜絕騙保的問題有一定幫助，并且有利于加大醫(yī)療本身對技術(shù)含量的重視以及減少對醫(yī)療器械的依賴。

加碼醫(yī)?？刭M

醫(yī)?？刭M已經(jīng)作為國家長期的一項政策。

為了減少醫(yī)療費用中不必要的支出，高效滿足醫(yī)療需求，減少不合理的資源浪費，醫(yī)?？刭M是其中一個手段。

有業(yè)內(nèi)人士指出，由于今年受到新冠肺炎疫情的影響，加劇了我國醫(yī)療費用緊缺的情況，醫(yī)?？刭M無疑將持續(xù)推進下去。

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，2019年全年基本醫(yī)療保險基金總收入23334.87億元，比上年增長9.12%，總支出為19945.73億元，比上年增長11.9%，總體上處于收支相對平衡情況。

盡管如此，隨著人口老齡化程度和醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療費用支出的增速也在不斷攀升。一些中西部省市曾出現(xiàn)多年都沒有當期結(jié)余的情況，甚至有些地方累計結(jié)余也非常吃緊，醫(yī)保基金在“穿底”的邊緣。

盡管存在著不少爭議，但從長遠來看，醫(yī)?？刭M仍然是醫(yī)療改革中的大趨勢。

而醫(yī)保付費制度改革的重要手段是疾病診斷相關(guān)分組(簡稱DRG)，具體而言，DRG支付是根據(jù)診斷病人性別年齡、疾病種類、臨床診斷、住院天數(shù)、疾病嚴重程度、治療手段等不同因素進行分組，然后根據(jù)不同的組別進行付費的方式。

近年來，中國開始推廣DRG這一醫(yī)保支付方式。其中很大一個原因是，為了實現(xiàn)醫(yī)保控費這一最終方向與目標。從帶量采購到多元復(fù)合支付方式，無一不是指向醫(yī)保控費這一方向。而多元復(fù)合支付方式也正是建立在醫(yī)?？刭M和帶量采購這一醫(yī)改新政背景之下，各方處于相互牽連的關(guān)系之中。

另一方面，帶量采購?fù)瑫r對醫(yī)?？刭M產(chǎn)生一定程度的積極效應(yīng)。

所謂帶量采購，即在招標公告中，會公示所需的采購量，投標過程中，除了要考慮價格，還要考慮企業(yè)能否承擔起相應(yīng)的生產(chǎn)能量。

2019年12月10日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好當前藥品價格管理工作的意見》，明確深化藥品集中帶量采購制度改革，堅持“帶量采購、量價掛鉤、招采合一”的方向，促使藥品價格回歸合理水平 。

過去，前往醫(yī)院就醫(yī)的患者普遍反映醫(yī)院藥品存在價格過高的問題，而帶量采購對藥品降價有一定的作用。

據(jù)統(tǒng)計，前兩批國家?guī)Я坎少徆采婕?7個中選藥品，藥品費用從427億元降低到了83億元，節(jié)約費用344億元，其中降價效應(yīng)180億元、替代效應(yīng)164億元。

醫(yī)院、藥企端承壓

在醫(yī)保控費的大背景下，不可否認的是，公立醫(yī)院和藥企面臨著不可小覷的挑戰(zhàn)。

就DRG付費方式的推行而言，對醫(yī)院的管理問題具有較大的影響。醫(yī)院可以通過DRG組構(gòu)成比、DRG組盈虧情況來定位醫(yī)院及科室的發(fā)展現(xiàn)狀，通過標桿值比較同類醫(yī)院及本院各科室的排名，發(fā)現(xiàn)費用或住院時間差異大的DRG組，分析高費用DRG組的成本構(gòu)成，尋找可壓縮空間，從而根據(jù)成本效益分析選擇最優(yōu)的臨床路徑。

但DRG付費也對醫(yī)院在成本控制、人工配置等方面提出了要求。

首先，推行DRG付費方式后，臨床檢驗人員將會縮減。以血常規(guī)檢查為例，為了控制總消費額度，此類檢測項目會被取消，因為要預(yù)留出患者用藥的額度。能經(jīng)驗判斷用藥的，必定不做體檢。因此，包括體檢和急診化驗業(yè)務(wù)量都會縮減，而相關(guān)檢驗人員也會隨之減少。

其次，臨床醫(yī)生也會減少。DRG模式下，一種病需要哪些藥，基本都固定化，門診醫(yī)生的含金量部分變成了疾病判斷。

與此同時，為公立醫(yī)院提供藥品的藥企面臨著更嚴峻的沖擊。

從帶量采購方面來說，藥品如果不中標，企業(yè)的生存將是一個問題。但就算藥企中標了，也可能面臨著成本優(yōu)化的巨大壓力，如何降低成本完成規(guī)定數(shù)量藥品的生產(chǎn)是一大難題。為此，企業(yè)裁員減負將成為順理成章的成本優(yōu)化方式。

總而言之，不管中標與否，藥企都面臨著不小的困境。“4+7”帶量采購試點以后，可以直觀地發(fā)現(xiàn)，不少藥企效益與利潤縮水了。根據(jù)艾美達全國公立樣本醫(yī)院的一份數(shù)據(jù)顯示，以阿托伐他汀、氯吡格雷為例，2019年已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的銷售額下降趨勢。

林子洪向21世紀經(jīng)濟報道記者表示：“帶量采購對公立醫(yī)院影響挺大的。首先，帶量采購使得藥品價格公開，一定程度上壓縮了以往藥品交易中公立醫(yī)院端長期存在的灰色收入。而收入降低最直接的反映是醫(yī)院的管理層和醫(yī)生收入也會減少。其次，藥廠的利潤也會下降。再者，就醫(yī)院經(jīng)營來說，可能有的藥廠不再愿意向醫(yī)院端供藥，或者說供藥的品種有限，所以藥物的品種跟原來相比會差很多，最后可能導(dǎo)致臨床工作開展因為這些因素而出現(xiàn)問題，盡管這些問題都可以解決，但仍會產(chǎn)生一定影響。”

廣州某三甲醫(yī)院采購科工作人員對21世紀經(jīng)濟報道記者直言，帶量采購短期內(nèi)對公立醫(yī)院端資金的影響是顯而易見的，未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢應(yīng)該是回到醫(yī)療服務(wù)本身，解除以往“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展模式。

談及醫(yī)保支付方式未來的發(fā)展趨勢，林子洪認為，最主要的方向應(yīng)該是多勞多得，高技術(shù)含量則多得。并且將付費進行分級區(qū)分，讓層級管理發(fā)揮更大的作用。此外，在醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體層面，醫(yī)保能進行統(tǒng)一結(jié)算也是將來的發(fā)展方向。(唐唯珂)

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療費用支出 醫(yī)保控費